Прiзвище *: | |
Iм'я *: | |
По-батьковi *: | |
Стать (чоловіча, жіноча) *: | |
Електронна скринька №1 *: | |
Електронна скринька №2 *: | |
Місто, в якому ви плануєте оформлюватися на програму Work and Travel *: | |
Коли ви плануєте приїхати в США (число, міс. рік) *: | |
Чи були ви колись у США (так, ні) *: | |
Якщо "так", то з якою метою/за якою програмою *: | |
Якщо "так", то скiльки разiв *: | |
Дата нарождення ч.м.рік *: | |
Місто / країна народження *: | |
Громадянство *: | |
Країна, де мешкаєте *: | |
Нац. ідентиф. код *: | |
Сімейний стан (в шлюбі не був(ла), одруженний(на), розлучений(на) *: | |
Дата народження чоловіка (жінки) ч.м.рік *: | |
Повне ім'я,прізвище чоловіка(жінки), навіть якщо розлучені *: | |
Університет / інститут, де навчаєтесь *: | |
Дата зарахування ч.м.рік *: | |
Дата закінчення ч.м.рік *: | |
Дата закінчення Факультет/фахова спеціальність *: | |
Років навчання *: | |
Поточний курс 1.2.3... и т.д. *: | |
Серія / номер ГРОМАДЯНСЬКОГО паспорту *: | |
Дата видачи паспорту ч.м.рік *: | |
Місто / країна видачі, область *: | |
Ким виданий *: | |
Серія / номер ЗАКОРДОННОГО паспорту *: | |
Дата видачи паспорту ч.м.рік *: | |
Дата закінчення терміну дії ч.м.рік *: | |
Місто / країна видачі *: | |
Адреса де прописані: ZIP-код. Місто / країна.Адреса *: | |
Адреса де мешкаєте: ZIP-код. Місто / країна.Адреса *: | |
Домашній телефон *: | |
Мобільный телефон *: | |
Домашній телефон *: | |
Дані про батька: Прізвище. Ім'я. По-батькові *: | |
Дата народження ч.м.рік *: | |
Телефон *: | |
Дані про матір: Прізвище. Ім'я. По-батькові *: | |
Дата народження ч.м.рік *: | |
Телефон *: | |
Брат/сестра *: | |
Телефон брата/сестри *: | |
Чоловік *: | |
Телефон чоловіка *: | |
Жінка *: | |
Телефон жінки *: | |
Чи перебуває зараз хтось із твоїх родичів на території США? (так, ні) *: | |
Хто саме (якщо є декілька родичів, вказуйте всі дані чере кому) *: | |
Рік виїзду *: | |
Тип отриманої візи *: | |
Статус на якому перебувають зараз *: | |
|